НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ
(заполняется в печатной форме)

Руководителю
Приволжского управления
 Федеральной службы по экологическому, 
технологическому и атомному надзору
№ Исх.____от «__» ____________20__г.                                                       Мубаракшину А.Ф.

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	
2	Дата рождения

3	Страховой номер индивидуального лицевого счета аттестуемого лица		
4	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)		
5	Контактный номер телефона аттестуемого лица		
6	Адрес электронной почты аттестуемого лица		
7	Занимаемая должность аттестуемого лица	
	
8	Наименование заявителя (организации)	
	
9	Идентификационный номер налогоплательщика заявителя	
	
10	Адрес организации
(юридический и фактический)	
	
11	Телефон,
электронная почта организации 		
12	Причина аттестации 
	□ Первичная
□ Периодическая
□ Внеочередная	
13	Реквизиты документа о квалификации, полученного в течении 5 лет, предшествующих дате его представления, по результатам дополнительного профессионального образования в области промышленной безопасности по дополнительным профессиональным программам, соответствующим заявленным областям аттестации*		
14	Сведения о должностных обязанностях и (или) функциях аттестуемого лица	□	а) руководители организаций (обособленных подразделений организаций), осуществляющих проектирование, строительство, эксплуатацию, реконструкцию, капитальный ремонт, техническое перевооружение, консервацию и ликвидацию опасных производственных объектов I, II или III класса опасности, а также монтаж, наладку, обслуживание и ремонт технических устройств, применяемых на опасных производственных объектах I, II или III класса опасности, проектирование, строительство, капитальный ремонт, эксплуатацию, реконструкцию, консервацию и ликвидацию, а также техническое обслуживание, эксплуатационный контроль и текущий ремонт гидротехнических сооружений, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие профессиональную деятельность, указанную в настоящем подпункте	
		□	б) работник, на которого возложены функции лица, ответственного за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах, эксплуатационного контроля и контроля за показателями состояния гидротехнических сооружений, авторского надзора в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов, гидротехнических сооружений, строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов, гидротехнических сооружений;	
		□	в) работники, на которых возложено руководство производственной деятельностью при осуществлении видов деятельности, отнесенных к предмету регулирования законодательства в области промышленной безопасности опасных производственных объектов, безопасности гидротехнических сооружений;	
		□	г) не указанные в подпунктах "а" - "в" настоящего пункта работники, являющиеся членами аттестационных комиссий организаций.	
15	Области аттестации	А	Б	Г	Д	

*в случае отсутствия сведений в федеральной информационной системе «Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» к заявлению об аттестации прикладывается копия указанного документа.

Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)

□ в территориальном органе Ростехнадзора
□ почтовым отправлением
□ в электронной форме

К Заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________на ___листах.
2. ________________________________________________________на ___листах.

Руководитель организации    _____________/_________________/
М.П.                                                              (подпись)                    (ФИО)               

 «_____» ______________20___г.

Согласен на обработку персональных данных 
«____» __________________20___г.

Подпись аттестуемого ____________________